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24/09/2013

LE TABAGISME

 

Intoxication par le tabac.

Le tabac est principalement consommé sous forme de cigarettes, mais aussi de cigares ; il est également prisé, chiqué ou fumé à la pipe. La fumée de tabac contient de la nicotine (alcaloïde toxique pour l'appareil cardiovasculaire et surtout responsable du phénomène de dépendance) et aussi d'autres substances dangereuses pour la santé, notamment celles qui résultent de la combustion du tabac, du papier et des additifs incorporés à la cigarette. Les plus dangereuses sont les goudrons cancérigènes et l'oxyde de carbone.
Au moins un tiers des cancers et 80 % des broncho-pneumopathies chroniques obstructives (B.P.C.O.) conduisant à l'insuffisance respiratoire chronique sont liés au tabac. En association avec les autres facteurs de risque, le tabac est un des responsables des maladies cardiovasculaires. On estime qu'il est la cause de 3 millions de morts par an dans les pays industrialisés, dont environ la moitié avant 65 ans.
En France, le nombre de décès était de 60 000 en 1990, de près de 80 000 en 2000 et la prévision est de 160 000 par an en 2020-2025.
Autrefois essentiellement masculine, la consommation de tabac tend à gagner la population féminine et à toucher des sujets de plus en plus jeunes (50 % des adolescents sont fumeurs entre 16 et 18 ans, avec un pourcentage pratiquement égal dans les deux sexes). Le pourcentage de fumeurs à forte consommation a progressivement augmenté ; les « petits » fumeurs ont réussi à arrêter sans difficulté (depuis 1975 en France, les lois Veil et Évin ainsi que les campagnes d'information ont eu un impact certain), mais les « gros » fumeurs ont le plus souvent échoué ou rechuté.

PATHOLOGIE

— Les affections respiratoires touchant les fumeurs sont principalement représentées par la bronchite chronique. Celle-ci peut évoluer vers l'emphysème et l'insuffisance respiratoire chronique.
— Les cancers du fumeur sont représentés avant tout par le cancer du poumon, dont l'apparition suit l'évolution de la consommation de tabac avec un décalage d'une vingtaine d'années. Le risque de cancer du poumon croît avec l'intensité du tabagisme, la durée en années du tabagisme étant cependant plus déterminante encore que la quantité fumée par jour dans l'apparition de cette maladie : plus le début d'un tabagisme a été précoce, plus le risque d'apparition du cancer du poumon est grand. La notion répandue de « petit fumeur ne courant aucun risque » est donc erronée : il n'existe pas de seuil au-dessous duquel le risque d'être atteint par un cancer du poumon serait nul. Les cancers de la bouche (fumeurs de pipe, chiqueurs), du rhinopharynx, du larynx et de l'œsophage sont également, dans de très nombreux cas, provoqués par la consommation de tabac. Enfin, une association entre certains cancers (cancer du col de l'utérus, cancer de la vessie) et le tabagisme a été démontrée.
— Les maladies cardiovasculaires sont dues à l'oxyde de carbone, qui perturbe l'oxygénation des tissus, entraînant une élévation du risque de maladies coronariennes (angor, infarctus du myocarde), d'athérosclérose de l'aorte (anévrysme) et d'artérite des membres inférieurs. Le risque cardiaque augmente si le tabagisme s'associe à d'autres facteurs de risque vasculaire tels que l'hypertension artérielle, l'hypercholestérolémie ou les contraceptifs oraux (pilule). Le risque d'artérite est plus élevé chez les diabétiques. Lorsque la sclérose vasculaire engendrée par le tabagisme touche le cerveau, elle peut entraîner un accident vasculaire cérébral.
— Les autres affections aggravées par la consommation de tabac sont principalement l'ulcère duodénal, l'ulcère gastrique, la maladie de Crohn, l'ostéoporose et les hernies (liées à la toux du fumeur). Il est par ailleurs à noter que le poids corporel des fumeurs est inférieur à celui des non-fumeurs mais avec une répartition différente des graisses.

SEVRAGE DU TABAC

L'arrêt de la consommation de tabac diminue les risques d'apparition des maladies liées au tabagisme : il est donc toujours temps pour un fumeur de s'arrêter. Sans motivation forte, il est illusoire d'espérer un arrêt durable. Différentes méthodes peuvent aider le fumeur au cours du sevrage. Certaines, qui font appel à des substituts du tabac (gomme et timbre transdermique à la nicotine) délivrés à présent sans prescription médicale, permettent aux grands fumeurs d'arrêter de fumer sans ressentir les troubles que peut occasionner le manque. Toutefois, cet apport nicotinique ne doit pas être présenté comme un remède miracle et doit s'accompagner d'un soutien par le médecin, faute duquel les chances d'un arrêt durable sont nulles. L'administration d'un antidépresseur (bupropion) au début du sevrage peut être efficace.
Une prise de poids peut accompagner le sevrage. Elle est due, d'une part, à un phénomène de compensation, d'autre part à l'interruption de l'apport de nicotine (celle-ci diminuant l'épaisseur et les sécrétions de la muqueuse gastrique, l'appétit de l'ancien fumeur a en effet tendance à augmenter) et nécessite des mesures diététiques adaptées.

PRÉVENTION

Compte tenu de la difficulté d'arrêter de fumer, il est essentiel de réduire l'initiation au tabagisme, qui se produit habituellement vers l'âge de 10-12 ans. Les pays qui ont mis en place une politique publique de réduction du tabagisme (Norvège, Grande-Bretagne, France, Canada, Australie) ont obtenu des résultats significatifs (chute de la consommation de tabac puis réduction de la fréquence des maladies liées au tabagisme, notamment du cancer du poumon). Un tel programme doit être conduit sur plusieurs dizaines d'années et associer les quatre types de mesures suivants :
— interdiction de toute forme de publicité, qu'elle soit directe ou indirecte (parrainage d'événements sportifs) ;
— interdiction du tabagisme dans les lieux collectifs clos de façon à protéger les non-fumeurs ;
— augmentation du prix des cigarettes ;
— programmes d'information et d'éducation du public.

TABAGISME PASSIF

Il concerne les personnes non fumeuses vivant ou travaillant dans l'entourage d'un ou de plusieurs fumeurs. Ainsi, les enfants soumis au tabagisme des parents peuvent être victimes d'affections respiratoires (rhinopharyngites, bronchites, asthme, angines) ainsi que de conjonctivites ou d'otites. Chez l'adulte, le tabagisme passif se traduit par un risque accru de cancer du poumon et d'affections cardiovasculaires. On a pu estimer à 500 morts par an le nombre de victimes du tabagisme passif.

L'arrêt du tabagisme est un processus long et difficile qui nécessite un environnement et un soutien psychologique appropriés et spécifiques à chaque fumeur, tenant compte de son comportement tabagique ; il n'existe pas de méthode « miracle ».

LA DEPENDANCE AU TABAC

La connaissance des risques encourus ne suffit pas à convaincre un fumeur d'arrêter le tabac ; même les victimes d'intoxication tabagique sont encore nombreuses à continuer à fumer. Pourquoi les patients ayant eu un infarctus du myocarde et ayant alors arrêté rechutent-ils dans plus de 50% des cas dans les semaines ou les mois qui suivent la sortie de l'hôpital ? Pourquoi près de 80% des personnes atteintes de bronchopneumopathies chroniques obstructives « tirent-elles » toujours sur leurs cigarettes ? Ces attitudes apparaissent incompréhensibles aux non-fumeurs. La raison de cette situation paradoxale est aujourd'hui connue. On a cru pendant longtemps que l'usage du tabac était une simple habitude accompagnée de fortes composantes psychologiques et sociales ; la volonté devait alors suffire pour obtenir l'arrêt du tabac ; on sait maintenant qu'il n'en est rien. Le tabac induit une véritable dépendance.

Les effets de la nicotine

La nicotine est la principale substance responsable de cette dépendance. La molécule de nicotine ressemble à celle de l'acétylcholine, un neurotransmetteur très important. Elle exerce ses fonctions en se fixant sur les récepteurs spécifiques (structures chimiques se trouvant à la surface des cellules) de l'acétylcholine. Ces récepteurs sont présents dans plusieurs zones cérébrales, notamment dans celle où se situe le « système de récompense », source de la sensation de plaisir, sur lequel agissent toutes les drogues. La nicotine est absorbée de façon différente suivant le mode de consommation du tabac ; avec la cigarette, en particulier, il y a inhalation de la fumée, absorption très rapide de la nicotine dans les alvéoles pulmonaires et fixation en moins de 10 secondes sur les récepteurs de l'acétylcholine, avec apparition des signes qu'elle provoque : accélération du pouls, élévation de la tension artérielle et surtout effets psychologiques responsables de la dépendance.

L'effet renforçateur

Tout comportement est d'abord appris, puis peut être renforcé par deux types de mécanismes. Il y a un renforcement positif si le comportement s'accompagne de sensations ressenties comme positives et gratifiantes par l'individu, ce qui est le cas avec la nicotine : plaisir, détente dans les moments agréables, stimulation lors d'un travail intellectuel difficile à réaliser, effet tranquillisant et antidépresseur dans les moments de stress. En outre, l'effet renforçateur est d'autant plus grand que l'intervalle entre le geste et la sensation est plus court et plus souvent renouvelé, ce qui se passe avec la cigarette. Chaque bouffée réalise un « shoot » de nicotine et exerce un effet renforçateur maximal ; cela explique que la cigarette soit devenue le mode quasi exclusif de l'usage du tabac ; c'est également le plus dangereux, car toutes les substances toxiques arrivent jusqu'aux poumons et pénètrent massivement dans l'organisme.

La dépendance physique

Dans une seconde période, après plusieurs années de tabagisme, survient la dépendance physique. Le fumeur fume non seulement pour obtenir les sensations agréables liées à la nicotine, mais aussi pour éviter les sensations désagréables dues au manque, avec une pensée obsédante de la cigarette, une pulsion irrésistible de refumer. C'est le renforcement négatif du comportement.

L'ARRÊT DU TABAGISME

Pour aider un fumeur à s'arrêter, il est primordial d'étudier les mécanismes de son tabagisme et d'en rechercher les causes. Il n'y a pas de « méthode » unique pour l'aide à l'arrêt du tabac.

La motivation

Le processus comporte toujours plusieurs phases. La motivation à l'arrêt est l'élément indispensable ; elle est toujours le fruit d'une lente maturation à laquelle il est possible de contribuer non par des interdits brutaux, mais par des informations et le dialogue. À la phase d'indécision, le fumeur est dans une situation d'ambivalence ; c'est particulièrement vrai pour les personnes malades à cause du tabagisme. À partir du moment où il existe une pathologie liée au tabac, l'arrêt est impératif. Mais jamais la connaissance d'un risque ne suffit à elle seule à faire modifier un comportement. Cela explique que, malgré le risque encouru et les incitations de l'entourage, de nombreux fumeurs continuent à fumer.

Le sevrage

La période de sevrage peut durer de 3 à 6 mois. Le pronostic dépend de l'intensité de la dépendance et de la force de la motivation personnelle. Certains fumeurs bien motivés, dont la dépendance n'est pas trop forte, réussissent à arrêter seuls ou avec l'aide de telle ou telle méthode à effet placebo (acupuncture, homéopathie, hypnose, laser, etc.). Dans les essais thérapeutiques, lorsque la dépendance est faible, le pourcentage de succès des groupes « placebo » peut atteindre 40 à 60 % ; en revanche, il est de moins de 10 % lorsque la dépendance est importante. Aussi, pour les fumeurs très dépendants, qui ont les plus fortes consommations, le sevrage est-il toujours difficile, car des troubles multiples peuvent se produire lors de l'arrêt. Il faut alors éviter de recourir à des méthodes non éprouvées qui risquent, en cas d'échec, d'entraîner un découragement. Une aide médicale est nécessaire, prenant en compte l'ensemble des dépendances comportementale, psychologique et physique, ainsi que les problèmes médicaux spécifiques, tels le poids, l'état vasculaire et surtout l'état mental. Les traitements de substitution nicotinique (T.S.N.) sont indispensables s'il existe une dépendance physique, à l'origine des principales difficultés dans les jours et semaines suivant l'arrêt : sensation de besoin, pensée obsédante de la cigarette, nervosité, troubles du caractère. Les psychotropes, en particulier les nouveaux antidépresseurs, sont indispensables en association avec le T.S.N., chaque fois qu'il existe un état anxiodépressif. Certains antidépresseurs, tel le « bupropion », ont une action spécifique sur le besoin de fumer, indépendamment de tout état dépressif. Les thérapies comportementales et cognitives, avec un suivi et un accompagnement prolongé, peuvent également être utiles.

LA PRÉVENTION DES RECHUTES

Une fois l'arrêt obtenu, un pas important a été franchi, mais les rechutes sont relativement fréquentes. L'envie de fumer peut resurgir dans de nombreuses circonstances et être liée à plusieurs causes : le besoin physique, témoin du manque de nicotine, qui s'atténue progressivement au fil des semaines et des mois ; les facteurs psychologiques liés au souvenir des propriétés psychoactives de la nicotine. Ces derniers peuvent intervenir pendant et surtout après la fin du traitement de substitution nicotinique. Il faut les analyser au cas par cas ; un suivi sur plusieurs mois est toujours indispensable pour assurer un arrêt prolongé. Dans certains cas, il existe des états anxiodépressifs, qui sont alors un facteur de rechute. Ils doivent donc être dépistés et traités.

L'environnement

L'environnement est sans doute l'élément le plus difficile à contrôler. Pendant très longtemps, surtout dans les premiers mois qui suivent l'arrêt, l'ex-fumeur sera très sensible à tout ce qui peut lui rappeler la cigarette et en particulier à la présence de fumeurs. Dans un couple ou une famille, il est essentiel que tous les fumeurs cessent simultanément ou, tout au moins, ne fument pas en présence de celui qui est en cours de sevrage. Il faut aussi tenir compte de l'environnement professionnel et occasionnel (réunions amicales ou familiales). L'envie de fumer peut réapparaître des mois, voire des années après l'arrêt. Et une seule cigarette peut relancer le processus de dépendance.
Chaque fois que des difficultés surgissent, les anciens fumeurs peuvent faire appel à une aide médicale appropriée et spécifique, auprès de leur médecin généraliste ou, pour les cas plus difficiles, auprès d'un tabacologue, médecin spécialiste du tabagisme.

 

LES TYPES DE FUMEURS

Les fumeurs consommant moins de 5 cigarettes par jour ont une dépendance comportementale, souvent liée à la pression sociale et à l'environnement. Ils peuvent arrêter seuls et facilement dès qu'ils sont décidés. Les fumeurs consommant entre 5 et 20 cigarettes par jour, parfois plus, ont une dépendance comportementale et psychologique liée aux propriétés psychoactives de la nicotine. Les fumeurs consommant plus de 20 cigarettes par jour ont en plus une dépendance physique. Ils ont de grandes difficultés pour cesser de fumer. Tout arrêt est suivi d'une sensation de manque, avec nervosité et irritabilité, expliquant les échecs à court terme. L'association à d'autres conduites addictives comme l'alcool, le cannabis, est fréquente ; il s'y ajoute dans près de 50% des cas la coexistence d'états anxiodépressifs.

TRAITEMENT

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